Екатерина Вульфсон

Психолог-консультант, логотерапевт.. Санкт-Петербург

Тел.: +7 (963) 303-02-12

Логотерапия и ее применение в практике врача-терапевта

Логотерапия и ее применение в практике врача-терапевтаВрач-терапевт это первый врач, к которому обращается человек со своим недугом. В задачи этого многопрофильного специалиста входит целый комплекс действий, за счет которого определяется всесторонний подход к лечению больного, при этом, определение вектора медицинского лечения может играть решающую роль.

Когда человек заходит в кабинет врача, то врач нередко видит перед собой диагноз, который нужно вылечить. Однако, перед врачом не диагноз, перед врачом человек с диагнозом, а это совсем не то же самое. Человек больше чем его физиология, и даже больше чем его психика. Если бы это было не так, то человека можно было бы сравнить с представителями животного мира. Неужели врач ничем не отличается от ветеринара?

Отличие состоит в том, что врач имеет дело с Человеком, с существом духовным. Духовности человека свойственны свобода воли, способность принимать решения, способность занять позицию по отношению к обстоятельствам и условиям, способность дистанцироваться от болезни, пошутить над ней, а также несгибаемая сила человеческого духа, чудеса которой нам знакомы из книг и жизненных историй - сила, способная поднять с постели, казалось бы, неизлечимого больного.

К этим духовным ресурсам человека, врач может обращаться за помощью в лечении или поддержки качества жизни человека, если отсутствует перспектива полного излечения. Каким образом это возможно?

В психотерапии существует научно обоснованная школа – логотерапия (от латинского слова «логос» - смысл), единственная среди других подходов в психологии и психиатрии, которая использует в лечении человека его духовные ресурсы. Логотерапия получила свое развитие еще в первой трети 20 века, а ныне она активно развивается. Сегодня в мире существует около 140 институтов и центров логотерапии, включая Россию.

Что такое логотерапия

Логотерапия (смыслоориентированная психотерапия) – это третья Венская школа психотерапии, основателем которой является Виктор Эмиль Франкл, доктор медицинских и философских наук, невролог и психиатр, автор 39 книг, переведенных на 40 языков, главная из которых «Человек в поисках смысла», почетный профессор 29 университетов мира. Американская психиатрическая ассоциация удостоила его премии Оскара Пфистера - она присуждается людям, которые внесли значительный вклад в развитие диалога, касающегося духовности и психиатрии.

Уникален взгляд Франкла на природу человека. Согласно Франклу, человека можно и должно рассматривать лишь в целостности. Используя феноменологический подход, он разработал модель человека, представляющую собой единство трех измерений: соматического, психического и духовного. Франкл увидел человека не только как биологический организм со стремлением к поддержанию здоровья, с фундаментальными потребностями в еде, сне и набором физиологических рефлексов, и не только как живое существо, обладающее психикой с его желаниями, эмоциями, настроением, аффектами, когнитивными способностями, но как существо обладающее духовновностью - личностью устремленной к смыслу в жизни и его реализации, обладающей осознанностью, свободой для того, чтобы формировать себя своими решениями и действиями, способное и должное нести ответственность за свою жизнь.

Согласно Франкла, стремление к смыслу является фундаментальной мотивационной, движущей человека силой. Даже оглянувшись вокруг можно увидеть, что человек всегда и везде стремится к обнаружению смысла. Для человека критично понимание своего направления в жизни, не случайно Франкл упоминает в своей великой книге «Сказать жизни ДА», представляющей читателю его опыт пребывания в концентрационных лагерях, что «самым тяжелым страданием, выпавшем на долю заключенных являлось отсутствие «завтрашнего дня». При этом, смысл уникален для каждого человека и каждого из нас окружает бесконечное количество возможностей его обнаружить.

Две другие фундаментальные уникальные и особенные способности человека как духовного существа, лежат в основе логотерапевтической помощи: это способность человека к самодистанцированию и способность к самотрансценденции.

Самодистанцирование –это способность человека дистанцироваться от самого себя, отодвинуться от своей психофизики. Посредством такого самодистанцирования создается «пространство внутренней свободы», дающее человеку возможность вступить в диалог, полемизировать со своим телесным измерением. Такой диалог позволяет человеку занять позицию по отношению к болезни, стать «рулевым своей психофизической лодки».

Вторая способность, самотрансценденция, означает способность человека быть обращенным к чему-то большему чему он сам, прикасаться к ценностям мира, «выходить за пределы себя».

К этому кладезю с уникальными ресурсами человека, который является «медицинской аптечкой» логотерапии, и обращается специалист помогающей профессии, чтобы помочь человеку.

В широком смысле задача логотерапии заключается в содействии развития осознанной ответственности людей за свою жизнь. Как существо, способное принимать решения, человек в каждый момент времени решает за то, какой будет его жизнь, и даже в ситуациях неизбежного страдания у человека остается свобода для принятия решения: как обходиться со своим страданием. Такие решения человека открывают для него возможности обнаружения смысла в болезни, боли, страдании. «Кто знает зачем, преодолеет любое как»: смысл обнаруженный человеком в страдании не только позволяет сделать страдание переносимым, но и превратить его в триумф человеческого духа.

Логотерапия как психотерапия имеет широкий спектр применения: ситуации потерь или болезней, депрессия, зависимости, ОКР, фобии, панические атаки, бессонница, сексуальные дисфункции, паллиативная помощь, поддержка при психотических расстройствах, жизненные кризисы, ситуации когда человек испытывает неудовлетворенность жизнью, ощущение пустоты, бессмысленности.

Вместе с тем, значение логотерапии не исчерпывается психотерапевтическими интервенциями. Логотерапия является и теорией личности, и психотерапией, и мировоззрением. В практике врача-терапевта именно логотерапевтическое мировоззрение может находить самое широкое применение. Опираясь на логотерапевтическую платформу, врач-терапевт может добиться выдающихся результатов в работе с Человеком. Данная статья предлагает рассмотреть возможные направления применения принципов логотерапии в медицинской практике врача-терапевта.

Логотерапия как психологическая помощь физически больному человеку

Пожалуй, каждый человек стремится к благополучию, счастью и здоровью. Однако, жизнь человека в той или иной мере сопряжена с болезнями, а рядом с болезнью тела может находить место страдание души, сопряженное с отчаянием, тоской, потерей смысла. Если человека можно вылечить, то это нужно сделать. Стоит ли обращать внимание на боль душевную? Этот вопрос не имеет вариантов ответов, ведь боль душевная может привести человека к неблагоприятным решениям. Логотерапевтическая интервенция в данном случае направлена на то, чтобы, учитывая имеющиеся ограничения, помочь человеку, как существу, ответственному за свою жизнь, обнаружить смысл в болезни, в страдании.

Согласно Виктору Франклу, возможности для обнаружения смысла существуют для человека и в здравии, и в болезни, и при инвалидизации. Такие возможности есть у человека до его последнего вздоха. «Ни один психиатр и ни один психотерапевт - в том числе логотерапевт - не может указать больному, в чем заключается смысл. Он вправе, однако, утверждать, что жизнь имеет смысл и даже, более того, что она сохраняет этот смысл в любых условиях и при любых обстоятельствах, благодаря возможности найти смысл даже в страдании».

Франкл делится историей 31-летнего механика. Больной, переживший сильнейший удар током, лишился всех конечностей из-за начинающейся гангрены. Врач-логотерапевт, ученица доктора Франкла, должна была сообщить пациенту, очнувшемуся после наркоза, о том, что с ним произошло. Это было не простой задачей, было важно не просто подобрать слова, но и дать человеку надежду. Врач-логотерапевт воспользовалась принципами логотерапии, имея целью зажечь хотя бы самую малую искру смысла в этой новой для пациента жизни. Через пару недель пациент мобилизовался настолько, что сам предложил присматривать за парализованным мальчиком, находящемся в этой же больнице. В дальнейшем этот пациент сумел открыть свое дело и зарабатывать на жизнь своей семьи. Через некоторое время ученица Франкла получила письмо от этого человека со словами благодарности: «До того увечья я был словно пуст внутри. Я не просыхал от спиртного и чувствовал смертельную скуку. Теперь же я точно знаю, что значит быть счастливым.»

Еще одна иллюстрация из практики доктора Франкла. Молодая девушка 18-ти лет получила огнестрельное ранение в позвоночник и оказалась полностью парализованной. Но болезнь ее не сломила. Она узнавала из газет и телепередач о людях, нуждающихся в помощи, и писала им письма ободрения, при этом сама набирала буквы писем ротовым стилусом. Свой смысл она обнаружила в помощи другим. Эта пациентка чувствовала себя счастливой от возможности помогать людям. Качество жизни вопреки травме стало ее победой.

Многочисленные современные научные исследования показывают взаимосвязь между эффективностью медицинского лечения и настроенностью человека на выздоровление, его мотивацией. Эти исследования показывают, что человек имеет больше шансов вернуться если не к здоровой жизни, то к жизни с качеством, если у него есть «зачем» выздоравливать.

Логотерапия как врачебное душепопечительство

К сожалению, не каждая болезнь поддается излечению, но и в этом случае перед нами находится все тот же самый Человек, возможно лишь с большими переживаниями жизни и себя, беспокойствами и страхами. В случае, когда излечение не возможно, то задачей врача становится утешение такого больного, в терминах логотерапии это означает душепопечительство. Вот как Виктор Франкл поясняет это понятие: «Душепопечительство — это одна из профессиональных обязанностей любого практикующего медика. Любой врач, будь то терапевт, старающийся облегчить страдания неизлечимых больных, врач-гериатр, заботящийся о немощных стариках, дерматолог, занимающийся лечением обезображенных людей, ортопед, оказывающий медицинскую помощь калекам, или хирург, нередко вынужденный проводить ампутации, сталкивается в своей практике с пациентами, которые стали заложниками своей судьбы и которым зачастую уже ничем нельзя помочь. А когда врач уже ничем не может помочь пациентам, ему не остаётся ничего иного, как утешать их».

В Вене, на родине Виктора Франкла, над главным входом в Общую венскую больницу, учреждённую императором Иосифом II, красуется трогательная надпись «saluti et solatio aegrorum » («лечи и утешай больных»), которая напоминает нам о том, что, утешая страдающих людей, врач выполняет свой долг. Об этом же говорится в уставе Американской медицинской ассоциации: «Врач должен утешать больного, облегчать его душевные страдания. Это входит не только в обязанности психиатра, но и в обязанности любого практикующего врача». Конечно, врач может лечить пациентов, не обращая внимания на их душевное состояние. Но такого врача..... можно отличить от ветеринара разве что по клиентуре».

Логотерапия как помощь в достижении комплаенса

Успех в лечении пациента связан со многими факторами, включающими верный диагноз и предписание курса лечения. Не менее важным фактором для результата лечения является установление комплаенса, т.е добровольное согласие пациента на следование режиму лечения: правильности приема лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения вредных привычек, формирования здорового образа жизни. Особого внимания эта задача требует в случае хронической патологии, когда медицинские рекомендации долгосрочны и успех лечения достигается только при длительной терапии.

Формально в реализации комплаенса сочетаются четыре основных фактора: своевременность приема лекарства, соответствие принимаемой дозы назначенной врачом, соблюдение схемы питания и образа жизни и четвертый компонент, условно назовем его «отношение к болезни».

Можно предположить, что определяющим фактором в достижении комплаенса является выбор, который осуществляет пациент как личность, и это есть стратегический компонент комплаенса, а остальные компоненты при этом реализуются по умолчанию.

Таким образом, если пациент знает, для чего ему лечение, к каким смыслам и возможностям оно открывает двери, если он знает, для чего он хочет быть здоровым, то он способен это лечение принять даже в самом неудобном и труднопереносимом формате. Этот принцип отлично иллюстрирует тезис Ницше: человек, знающий “зачем”, может выполнить любое “как”.

Логотерапия как способ укрепления воли к здоровью

Кто из докторов не встречал отчаявшихся пациентов с потухшим взглядом, словно придавленных болезнью, без видения перспективы, разуверившихся в обретении здоровья и уменьшении своих ежедневных физических страданий?

Таких пациентов может видеть врач любой специализации: терапевт, пульмонолог, кардиолог, эндокринолог. Порой страдание таких пациентов столь велико, что возникает соблазн перенять их мировосприятие, вера в перспективы помощи таким пациентам может угаснуть, «ну что же - ничего не поделаешь” – может в душе развести руками врач. Пациент в свои очередь заражается настроем врача и процесс может превратиться в Circulus vitiosus - порочный круг.

Сегодняшнее общество культивирует ценность удобной и беззаботной жизни. Но современной медицине есть что ответить обществу изобилия: ее открытие состоит в том, что болезни и патологии могут быть вызваны не только перегрузками, но и слишком простой и легкой жизнью. Отсутствие здорового напряжения в жизни человека ослабляет его психический иммунитет, в след за которым может ослабляться и вся иммунная система. «Однако человек решительно нуждается в некотором напряжении. Самым результативным является для него напряжение, которое возникает между двумя полюсами: между человеком, с одной стороны, и целью, которую человек себе ставит, задачей, которую выберет», или, говоря словами психиатра и философа Карла Ясперса, - «делом, которое он посчитает своим», с другой стороны»

Если пациент временно потерял часть своего здоровья, или вследствие потери здоровья вынужден изменить образ жизни и катастрофизирует данную необходимость (например, смена режима питания у пациента с диабетом воспринимается как связывающее ограничение), то возможно самое время для врача опереться на логотерапевтическую платформу и стать больше, чем медицинский врач - стать врачом, который увидит человека не в его болезни, но в его целостности. Эта область помощи простирается много дальше действия любых анальгетиков и планов лечения. Она простирается в то человеческое, что есть в каждом из нас – к области духовного: к воле к смыслу и к богатству жизненных ценностей.

Жизнь каждого без исключения человека является богатством сама по себе и наполнена ценностями. Если одна ценность, такая как здоровье, теряет возможность реализации, то мы можем напомнить пациенту о многочисленных ценностях, которые по-прежнему актуальны в его жизни: его семья, его увлечения, способность и возможность воспринимать красоту мира и т.д, и о том, что богатство и ценность жизни не сможет перечеркнуть никакая болезнь.